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发布日期：2024-11-13 18:39 点击次数：113
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中医（中西医）内科病历书写范例
姓名:胡×× 性别:男 病案号 :29321
年龄:45 岁 婚况：已婚 职业：工人
出生地：北京民族：汉 国籍：中国
家庭住址： ××区××街 2 号 邮政编码： 100700
入院时间 :1989 年 3 月 21 日 15 时 30 分
病史采集时间： 1989 年 3 月 21 日 16 时
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
发病节气：春分后 1 天
问诊:
365站群主诉：发热、恶寒、咳嗽 2 天，右胸掣痛半天。
现病史： 1989 年 3 月 17 日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流
清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是 “感冒 ”而服 “去痛片 ”未效，但仍坚持工作。次
日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午 3 时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰
粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到 × 院急诊。
急查： T38?℃，??WBC：28900/mm3 （2.8 ×1010/L) ，N ：97% ，L：3% ，胸片示右中肺
大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常； 1987
年患过 “急性胃肠炎 ”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤
史。
感谢下载载
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个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食
辛辣，吸烟十余年， 10 支/ 日，少量饮酒。
婚育史： 25 岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：母亲年过七旬，尚健。父因 “脑出血 ”于 1980 年去世。
望、闻、切诊：
神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
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声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，
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