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发布日期：2024-11-05 11:09 点击次数：64
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fig10.1[10]
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境界[4]:
踝:上界平内、外踝基底的环线。
下界平内、外踝尖的连线。
足部：位于踝的远侧。
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fig10.2[10]
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fig4.1[4]
足关节(joints of foot)[2] ：包括距小腿（踝）关节[2]、跗骨间关节、跗跖关节、跖骨间关节、跖趾关节和趾骨间关节。
距小腿关节(talocrural joint)[2]:亦称踝关节(ankle joint),由胫、腓骨的下端与距骨滑车构成[2、4]。全身第三大负重关节[9].
踝关节: 是距骨体的上面、内面及外面嵌入由胫骨下端、内踝、外踝、胫腓下横韧带形成的深槽而成[3]。
榫眼状关节，由胫骨和 内、外踝构成的踝穴及距骨共同组成.呈“门”形的关节窝，容纳距骨滑车[9]。
内、外踝： 分别位于踝关节内、外侧。
踝关节的关节囊[2]附着于各关节面的周围，囊的前、后壁薄而松弛，两侧有韧带增厚加强。
踝关节囊[3]--关节囊包绕在关节周围，前后较薄，近侧附着于胫骨远端和踝关节面,远侧附着于邻近距骨滑车边缘处,但前方的关节囊远端附着于距骨颈背侧; 关节囊两侧厚实有力,有利于稳定关节; 关节囊后部多为横向纤维,与下横韧带及厚实的腓侧纤维掺合在一起,附着于外踝窝。
包括[9]：骨、韧带、肌腱、软骨、滑膜等结构。
支持结构[9]:包括关节囊、内侧和外侧韧带以及骨间韧带。
近似单轴的屈戌关节,在足背屈或跖屈时,其旋转轴是可变的[2]。
尽管踝关节为单一的屈戌关节，但在跖屈或背屈时，其旋转轴仍较为灵活。当膝关节伸直时，踝关节可背屈10°; 膝关节屈曲时,因跟腱松弛,踝关节可背屈30°。在行走、跑步和跳跃过程中,背屈时韧带最紧张,牵拉运动最明显。在放松时,只要不牵扯下面的胫腓联合和作轻微的腓侧屈曲运动,甚至感觉不到侧向运动。在背屈时,因腓骨轻微外旋,导致踝关节间隙增大[3]。
踝关节能作背屈(伸)和跖屈(屈)运动[2]。距骨滑车前宽后窄,当背屈时,较宽的滑车前部嵌入关节窝内,踝关节较稳定。当跖屈时,由于较窄的滑车后部进入关节窝内,足能作轻微的侧方运动，关节不够稳定，故踝关节扭伤多发生在跖屈(如下山、下坡、下楼梯)的情况(图2-28)。
踝关节的滑车关节面前宽后窄,当足背屈时，较宽的前部进入窝内,关节稳定;但跖屈时，如下坡时滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能作侧方运动,此时踝关节容易发生扭伤[9]。
踝关节损伤以内翻损伤最多见,因为外踝比内踝长而低,可阻止距骨过度外翻[9]。
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fig9.1-2[9]
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表3-12 小腿肌的起止点、作用和神经支配[2]
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fig12.4[12]
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fig13.4[13]
小腿肌可分为3群：前群在小腿骨间膜的前面,后群在骨间膜的后面,外侧群在腓骨的外侧面。小腿肌的后群强大,与行走或跑步时足的跖屈动作、产生巨大推动力以及维持人体的直立姿势有关。因小腿旋转功能甚微,故缺乏旋转肌,其旋转功能来自大腿肌。此外,小腿肌的分化程度不如前臂,故肌的数目较前臂少(表3-12)[2]。
（一）前群前群有3块肌(图3-40)。
1,胫骨前肌(tibialis anterior)：[2] 起自胫骨的外侧面,肌腱向下经伸肌上、下支持带的深面,止于内侧楔骨的内侧面和第1跖骨底。其作用为伸踝关节(背屈)、使足内翻。
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fig10.3 胫骨前肌[10]
2,趾长伸肌(extensor digitorum longus)[2] ：起自腓骨前面、胫骨上端和小腿骨间膜,向下经伸肌上、下支持带的深面至足背，分为4个腱到第2~5趾，成为趾背腱膜止于中节和末节趾骨底。作用为伸踝关节和伸趾。此肌还分出一腱，止于第5跖骨底，称第3腓骨肌(peroneus tertius)，仅见于人类，可使足外翻。
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fig10.3 趾长伸肌(extensor digitorum longus)[10]
3、𧿹长伸肌(extensor hallucis longus)：位于上述两肌之间,起自腓骨内侧面下2/3和骨间膜，止于𧿹趾远节趾骨底。作用为伸踝关节、伸𧿹趾。
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fig10.4 𧿹长伸肌(extensor hallucis longus)[10]
（二）外侧群[2]
外侧群有腓骨长肌(peroneus longus)和腓骨短肌(peroneus brevis)，两肌起自腓骨的外侧面，长肌的起点较高并掩盖短肌。两肌的腱通过腓骨肌上、下支持带的深面，经外踝的后方转向前，腓骨短肌腱向前止于第5跖骨粗隆,腓骨长肌腱绕至足底,斜向足内侧,止于内侧楔骨和第1跖骨底(图3-40)[2]。
作用: 使足外翻和屈踝关节(跖屈)。此外,腓骨长肌腱和胫骨前肌腱共同形成“腱环”,对维持足横弓、调节足内翻、外翻具有重要作用[2]。
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fig10.5 腓骨长肌(peroneus longus)[5]
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fig10.6 腓骨长肌(peroneus longus)[5]，腓骨长肌的起点较高并掩盖腓骨短肌[5]
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踝关节肌腱：强壮、灵活、复杂[9].
内侧：胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、踇长屈肌腱.
外侧：腓骨长肌腱、腓骨短肌腱.
前方: 胫骨前肌腱、趾长伸肌腱、踇长伸肌腱和第三腓骨肌腱。
后方：跟腱
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fig17[17]
内侧[9]:
胫骨后肌腱: 起自胫腓骨和骨间膜后,止于舟骨粗隆、内中外楔骨。
趾长屈肌腱: 起自胫骨上段后面,止于2-5趾骨。
踇长屈肌腱: 起自腓骨后面,止于踇趾骨底。
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fig9.3-5[9]
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fig12.6-7[12]
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fig.14B[14].屈肌支持带自内踝自下后向后延伸至跟骨内侧面。小腿深部肌肉的肌腱(趾长屈肌腱、长屈肌腱和胫骨后肌腱)和后腔隙的神经血管结构在进人足内之前，通过屈肌支持带的下面。
外侧[9]:
腓骨长肌腱：起自腓骨外侧面，止于内侧楔骨和第一跖骨底；
腓骨短肌腱: 起自腓骨外侧面，止于第5跖骨粗隆。
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fig12.1-3[12]
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fig14.C[14] .“Y”形的伸肌下支持带在及胫距关节水平，胫骨前肌腱、踇长伸肌腱和趾长伸肌腱经过足背时将其束缚。腓骨第3肌腱附着于第5跖骨基底部的背侧面.
前方：[9]
胫骨前肌腱: 起自胫骨外侧面,止于内侧楔骨和第一跖骨底。
趾长伸肌腱: 起自腓骨内侧上2/3和小腿骨间膜,止于2-5中远节趾骨。
踇长伸肌腱: 起自腓骨内侧中段和骨间膜,止于踇趾远节。
第三腓骨肌腱：起自腓骨内侧上2/3和小腿骨间膜，止于第五趾骨。
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fig12.20--23[12]
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fig14.A[14]. 伸肌上支持带附着于胫腓骨前方远侧，腓骨、胫骨前肌腱内侧。“Y”形的伸肌下支持带附着于跟骨前外侧部(茎)，延伸至内踝(上肢)和足底内侧筋膜(下肢)上。胫骨前肌腱、踇长伸肌腱、趾长伸肌腱和腓骨第3肌腱将支持带上肢分成浅层和深层。腓骨上支持带自外踝向下后延伸至跟骨外侧面，束缚在腓骨长、短肌腱上。腓骨下支持带在腓肌腱的上下方，附着于腓骨滑车和跟骨上。
后方[9]
跟腱：小腿三头肌，即腓肠肌和比目鱼肌的肌腹下端移行的腱性结构，止于跟骨结节。
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fig9.9跟腱 [9]
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fig12.3[12]
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踝关节韧带[9]
分为3组：内侧副韧带（三角韧带）、外侧副韧带及联合韧带。
内侧副韧带3条: 胫距前韧带、胫距后韧带、胫跟韧带。
外侧副韧带3条：距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带。
下胫腓联合韧带 3条: 胫腓前下韧带、胫腓后下韧带、胫腓横韧带。
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fig18[18]
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图 2-28 踝关节周围韧带。
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fig14.1-4[14]
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内侧副韧带3条:胫距前韧带、胫距后韧带、胫跟韧带[9]
内侧有内侧韧带(medial ligament)(或称三角韧带)[2],为坚韧的三角形纤维索,起自内踝尖,向下呈扇形展开,止于足舟骨、距骨和跟骨。
踝关节内侧韧带强壮有力,呈三角形,亦称三角韧带[3]。
三角韧带系于内踝的尖顶和前、后缘(图115.14)[3],
在三角韧带的浅纤维中[3]：
向前(胫舟)的纤维行至舟骨粗隆，而后与跟舟足底韧带内侧缘掺合在一起;
中间纤维(胫跟)垂直下行,止于载距突;
向后(胫距后)的纤维行向后外侧,止于距骨内侧结节[3]。
深纤维(胫距前)[3]起自内踝尖顶,止于距骨内侧的非关节面,被胫骨后肌腱和趾长屈肌腱横穿,该韧带很少单独受损，大多伴有腓骨远端骨折[3]。
起自内踝,呈扇形向前止于足舟骨粗隆,其余的纤维止于跟骨载距突和
距骨,限制距骨向外侧移位,分为深层和浅层[9]。
深层[9]：胫距前韧带深层、胫距后韧带深层。
浅层[9]：胫舟、胫跟、胫距后韧带浅层、胫弹性韧带。
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fig4.2[4]
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fig13.2[13]
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fig9.21：1.胫距前韧带 2.胫距后韧带 3.胫跟韧带 4.胫舟韧带
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fig9.22-23
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fig9.24： 1·胫舟韧带; 2,弹簧韧带; 3.胫跟韧带; 4.胫距后韧带; 5.跟舟韧带复合体; 6. 距骨内侧突; 7.载距突; 8.内侧距跟韧带；9.胫后肌腱。
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fig9.25：
深层[9]：内踝尖端走向距骨内侧非关节面，防止距骨外移位。
浅层[9]: 起自内踝的前面,分为前中后三束：
1.胫舟: 至舟骨结节和跟舟韧带的内侧缘。
2.胫跟: 至跟骨的载距突,基本上垂直走行。
3.胫距后: 向外后止于距骨内侧和其内侧突。
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fig9.30-31
内侧副韧带(三角韧带)(medial collateral ligament，MCL，或deltoid ligament，DL) 的近端附着于内踝，向远端散开并经四部分连续相邻的结构而附着于距骨、跟骨和足舟骨[6]。
踝关节内侧副韧带的复合体统称为三角韧带。它将内踝附着在多个跗骨上[8]。
以下对三角韧带的表述来自三个文献[6]：1、《格氏解剖学》；2、微信公众号：骨秘籍；3、文献：MR Imaging of Deltoid Ligament Pathologic Findings and Associated Impingement Syndromes
注意：三角韧带的解剖至今仍存在争议，各家表述存在较大差异[6]
1、《格氏解剖学》与后两篇文献对三角韧带浅层的表述有冲突，前者认为浅层分为胫距后部、胫跟部和胫舟部三部分，而后者表述：三角韧带浅层分为胫舟韧带、胫骨弹簧韧带和胫跟韧带，三者均附着于弹簧韧带复合体[6]。
2、多数文献对三角韧带的深层表述基本一致：胫距前韧带ATTL和胫距后韧带PDTL[6]
3、英文文献里表述了一个结构：superomedial oblique band（上内侧斜带）可能与Superomedial spring ligament（内上弹簧韧带）及弹簧韧带复合体这两个词一致。而弹簧韧带复合体是否和跟舟韧带或跟舟足底韧带一词一致？而跟舟韧带在部分文献里被称为弹簧韧带[6]。
4、检索文献，未见到胫骨弹簧韧带的具体介绍，综合多篇文献，我理解：所谓的“胫骨弹簧韧带”，实际是过去文献中表述的胫舟韧带的一部分，即：与跟舟足底韧带（或称为弹簧韧带复合体）融合的部分现称为胫骨弹簧韧带，而插入舟骨的部分仍称为胫舟韧带[6]。
5、深层的胫距前韧带ATTL位于三角韧带浅层的内侧，二者有脂肪间隔，三角韧带损伤时，脂肪间隔消失[6]。
三角韧带（或称为内侧副韧带）位于胫骨后肌腱的内侧，内踝与距骨、舟骨和跟骨之间[5、6].
它是一条牢固的三角带，附着于内踝的顶点和前后缘。足底跟舟韧带可以被认为是内侧韧带复合体的一部分[8]。
三角韧带分为浅层和深层[5、6].
韧带由两层组成。浅层具有可变附件并穿过两个关节，而深层具有距骨附件并穿过一个关节[8]：
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fig6.1-2[6]
浅层[6]是由多个分束组成的宽阔三角形结构。它是三角肌复合体中最薄弱的一层。该层公认的组成部分是胫舟韧带 (TNL)、胫弹簧韧带 (TSL) 和胫跟韧带 (TCL)。所有这三个束都与弹簧韧带复合体 (SL) 的上内侧部分融合[6]。
浅层：自前向后分别为：胫舟韧带(TNL)、胫骨弹簧韧带 (TSL)和胫跟韧带(TCL)，而三者的下方为跟舟足底韧带（又称为弹簧韧带复合体），其中胫骨弹簧韧带完全与跟舟足底韧带融合，胫舟和胫跟韧带与跟舟足底韧带部分融合[5、6、8]。
弹簧韧带斜行向前下走行，附着于跟舟足底韧带[5]；
胫舟韧带近水平走行，附着于舟骨[5]；
弹簧韧带和胫舟韧带除附着点不同外，无明确界限[5]。
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fig8.1[8]
深层：分为胫距前韧带（ATTL）和胫距后韧带（PDTL）[5、6]，二者均呈多束状态，呈典型的条纹状改变。纤维束间隙填充脂肪，T1高信号，T2高信号可能与脂肪压制不彻底或存在微血管有关。韧带损伤时，失去条纹状态，且T2信号更高，与水相当[5]。
深层： 这一层在关节内，被滑膜覆盖[8]。
从内踝到距骨的大而强韧的韧带被浅表后胫距韧带和胫跟韧带覆盖韧带短而细，起自内踝尖，止于距骨内侧面的非关节部，由胫骨后肌腱和趾长屈肌腱穿过[8]。
三角韧带的深层由小且可变的前胫距韧带 (ATTL) 和非常强壮的后胫距韧带 (PTTL) 形成[8]。
三角肌韧带的深部[6]（由胫距前韧带ATTL和胫距后韧带PDTL组成）在T1加权图像上显示出条纹状外观，这是由散布的脂肪组织引起的。T2压脂图像上多不可见（原文如此）。条纹外观在老年受试者中不太明显，这可能部分归因于先前的亚临床损伤[6]。
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fig8.2-3[8]
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fig6.4-6[6] 正常三角肌韧带。（a） 冠状T1加权MR图像显示正常的PDTL（箭），具有条纹外观。（b） 冠状位T1加权MR图像显示正常的ATTL（细箭），胫弹簧韧带（*），屈肌支持带（弯曲箭），胫骨后肌腱（粗箭）和上内侧斜带（箭头）。（c） 轴向T1加权MR图像显示正常ATTL（箭）和PDTL（箭头）。
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fig6.7c正常三角肌韧带。（a） 冠状压脂T2图像显示正常ATTL（直箭），胫跟韧带（弯曲箭）和屈肌支持带（箭头）。（b） 显示正常的PDTL（箭，具有条纹外观）和屈肌支持带（箭头）。（c） 显示胫弹簧韧带（*），屈肌支持带（弯曲箭），胫骨后肌腱（粗箭），上内侧斜带（箭头）和纤维软骨滑动区（细箭）。
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踝内侧副韧带(三角韧带)MR解剖[14]:矢状位及冠状位显示踝内侧韧带复合体，包括深浅层纤维。三角韧带浅层纤维由胫距前浅韧带、胫舟韧带纤维、胫韧带纤维和胫距后浅韧带，三角韧带深层纤维包括小的胫距前韧带和坚固的胫距后韧带.图片
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365建站客服QQ：800083652fig16.1-4[6]
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外侧副韧带
外侧副韧带3条[9]：距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带。
距腓前韧带[9]: 起自外踝前缘向前内走行,止于距骨体外踝关节面前方,最薄弱,易损伤,足中立位时与踝关节平行,背伸向上、跖屈向下倾斜,与关节囊融合,损伤时同时损伤关节囊。
距腓后韧带[9]: 起自外踝后方横行或水平走形,止于距骨结节后部,止点呈束状，比距腓前韧带强壮，与关节囊融合。
跟腓韧带[9]: 起自外踝前面,距腓前韧带下方,向后下走行延伸至跟骨外侧面,是外侧副韧带走行最长的一条韧带，与关节囊不融合。
外侧韧带(lateral ligament)[2]由不连续的3条独立的韧带组成:
前为距腓前韧带(anterior talofibular ligament),
中为跟腓韧带( calcaneofibular ligament),
后为距腓后韧带(posterior talofibularligament) ,
3条韧带均起自外踝,分别向前、向下和向后内止于距骨及跟骨,均较薄弱。
踝关节外侧韧带并不连续[3]。
距腓前韧带[3]自腓骨外踝的前缘向前内延伸,止于距骨外侧关节面的前方、距骨颈的外侧(图115.15);
距腓后韧带[3]自外踝窝的远端水平移行,止于距骨后突的外侧结节(图115.13),并有纤维与内踝相连;
跟腓韧带[3]较长,自外踝尖顶前方下行,与腓骨长肌腱、腓骨短肌腱交叉,止于跟骨外侧结节(图115.15)[3]。
足内翻运动[3]容易扭伤外侧韧带[3],但不易伤及距腓后韧带,尽管多数伤者可通过松弛关节得以恢复,但部分伤者需手术重建。
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fig4.3[4]
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fig13.3[13]
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fig9.41-42[9]
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fig9.43[9]：1、外踝尖；2、胫骨；3、胫腓前韧带；4、胫腓前韧带一支；5、距腓前韧带上支：6、距腓前韧带下支；7、距骨外侧面；8、距骨颈；9、距骨头；10、跟腓韧带; 11、跟距骨间韧带；12、颈韧带; 13、距舟韧带；14、舟骨。
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fig9.44[9]：1.跟腓韧带，2.距跟韧带，3.距腓韧带，4.腓骨肌结节
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外侧副韧带复合体 （LCL）[7] 由距腓前韧带、跟腓骨韧带和距腓后韧带组成。内侧副韧带（MCL）[7] ，也称为三角韧带，是一组多束状韧带，大致可分为浅层和深部纤维组。fig7.1-2 外侧副韧带[7] ：图片
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fig7.3[7] 1，距腓前韧带；2，胫腓前韧带；3，跟腓韧带；4，上伸肌支持带；5，下伸肌支持带；6，腓肠肌腱；7，趾长伸肌腱；8 腓骨肌上支持带；9 腓骨肌下支持带；10 腓骨短肌腱;11 腓骨长肌腱;12 趾短伸肌图片
一、距腓前韧带[7]：该韧带在限制距骨前移和踝关节足底屈曲方面起重要作用。通常由两条独立的带组成，在足底屈曲时，韧带的下带保持放松，而上带变得拉紧。在背屈时，上带保持放松，下带变紧。距腓前韧带起源于外踝的前缘。平均长度10毫米。无论存在多少条带，总宽度（6-10 mm）似乎变化不大[7]。
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fig7.4[7] 距腓前韧带通常由两条独立的带组成。1 外踝尖端；2 胫骨；3前胫腓韧带；4 胫腓前韧带远端束；5 前距腓韧带上带；6 前距腓韧带下带；7 距骨的外侧关节面；8 距骨颈部；9 距骨头；10 跟腓韧带；11 距骨骨间韧带；12 颈韧带；13 距骨韧带；14 舟状肌
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fig7.5[7] 1腓骨和腓骨尖；2 胫骨（带箭头的前结节）；3 前胫腓韧带；4 胫腓韧带远端束；5 骨间膜；6 腓动脉穿支孔；7 距骨；8 前距腓韧带；9 跟腓韧带；10 距骨骨间韧带；11 下伸肌支持带（切开）；12 距骨韧带；13 分叉韧带；14 腓骨结节（箭头显示腓骨肌腱沟）；15 腓骨长肌腱；16 腓骨短肌腱；17 跟腱
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fig7.5[7] 距腓前韧带的上带比通常要小。1 腓骨尖端；2 前距腓韧带的上下带；3 跟腓韧带；4 距跟外侧韧带；5 前胫腓韧带；6 胫腓前韧带远端束；7 距骨的三角形区域；8 距骨外侧关节面；9 距骨背关节面；10 距骨骨间韧带；11 颈韧带；12 距骨韧带；13 舟状肌；14 跟骰外侧韧带；15 分叉韧带（跟舟束）。
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二、跟腓韧带[7]
跟腓韧带起源于外踝的前部。它在解剖学上位于距腓前韧带下带的正下方。韧带向下和向后倾斜，附着在跟骨后部外侧面。这条韧带表面上被腓骨肌腱和腱鞘交叉，可以在韧带上留下凹陷；只有约1厘米的韧带未被覆盖[7].跟腓韧带的解剖变异及其与距骨外侧韧带的关系一直是研究的主题。在35%的病例中，跟腓韧带由外侧距腓韧带加强，外侧距腓韧带与跟骨韧带相连，但向近端或远端发散。在23%的病例中，距骨外侧韧带位于前方，独立于跟腓韧带。在42%的病例中，外侧距骨不存在，并被前距骨韧带替代。在这些情况下，跟腓韧带在为距下关节提供稳定性方面具有更大的功能意义.[7]横截面上，韧带呈圆形，直径6-8毫米，长度约20毫米。该韧带与踝关节囊分开，但与踝关节后内侧密切相关[7]。20%的病例发生距腓前韧带和跟腓韧带联合断裂，孤立的跟腓韧带断裂非常罕见[7]。
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fig7.6[7] 不同运动状态下跟腓韧带解剖。a 中立位置。b背屈。c足底屈曲。跟腓韧带在足底屈曲时变为水平，在背侧屈曲时变为垂直，在整个踝关节运动过程中保持紧张状态。1 跟腓韧带；2 腓骨尖端；3 跟骨；4腓骨结节；5 距下关节；6 前距腓韧带；7 距骨颈部；8 距骨骨间韧带；9 胫骨前结节；10 胫距前韧带；11 胫骨后结节；12 外侧距骨突；13 跟骰关节；14 跟骰外侧韧带；15 距骨韧带；16 颈韧带；17 舟状肌；18 分叉韧带（跟舟束）；19 足底长韧带
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fig7.7[7] 1 跟腓韧带；2 腓骨长肌腱；3 腓骨短肌腱；4 腓骨；5 距腓韧带；6 跟骨；7 距下关节；8 腓骨结节隔膜；9 上伸肌支持带；10 下伸肌支持带；11 趾长伸肌肌腱；12 腓骨肌腱；13 趾短伸肌；14 趾短伸肌腱；15 跟腱；16 卡格脂肪垫；17 第五跖骨结节；18 外侧足底筋膜；19 小趾外展肌
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fig7.8[7] 跟腓韧带和距骨外侧韧带的关系。1 跟腓韧带；2 距跟外侧韧带；3 前距腓韧带；4 腓骨结节
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三、距腓后韧带[7]
距腓后韧带由多束组成，起源于位于外踝内侧表面的踝窝，几乎水平延伸至距骨外侧[7]。
在足底屈曲和踝关节中立位置，韧带松弛，而在背屈时，韧带拉紧[7]。
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fig7.9[7] 1 腓骨尖端；2 腓骨沟；3 胫骨；4 胫腓后韧带的浅表成分；5后胫腓韧带或横韧带的深部成分；6 距腓后韧带；7 外侧距骨突；8 内侧距骨突；9 拇长屈肌肌腱隧道；10 拇长屈肌支持带；11 跟腓韧带；12 距下关节；13 后踝间韧带；14 指长屈肌肌腱（切开）；15 胫骨后肌腱；16 腓骨肌腱
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fig7.10[7] 1 后踝间韧带；2 胫腓韧带的浅表成分；3 胫腓韧带或横韧带的深部成分；4 距腓后韧带；5 外侧距骨突；6 拇长屈肌肌腱隧道
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fig7.11[7] 1 腓骨；2 腓骨尖端；3 腓骨腓骨沟；4 胫骨；5 胫骨后结节；6 胫腓后韧带的浅表成分；7 后胫腓韧带或横韧带的深部成分；8 骨间膜；9 距腓后韧带；10 外侧距骨突；11 拇长屈肌肌腱隧道；12 拇长屈肌支持带；13 跟腓韧带；14 距下关节；15 指长屈肌肌腱（切开）；16 胫骨后肌腱（切开）；17 后踝间韧带：A 胫骨插入（关节镜下胫骨滑动）。B 距骨插入（外侧距骨突）。C 通过趾长屈肌和胫骨后肌腱之间的隔膜插入胫骨踝。D 通过关节囊插入距骨（内侧距骨突）.
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踝外侧副韧带复合体MR解剖[14]: A.横断位显示胫腓前韧带(白箭)及胫腓后韧带(黑箭)；B.横断位显示距腓前韧带(白箭)及距腓后韧带(*)、腓骨上支持带(虚黑箭)；C.横断位显示跟腓韧带(黑箭)；D.冠状位显示距腓后韧带(白箭)；E.冠状位显示胫腓后韧带(虚白箭)及跟腓韧带(白箭).
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fig16.5-10[16]
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下胫腓联合韧带[9]
下胫腓联合韧带3条[9]: 胫腓前韧带、胫腓后韧带、胫腓横韧带; (骨间韧带)
胫腓前、后韧带[9]：胫腓前韧带起于胫骨结节的前外侧，止于腓骨脊的前侧； 下胫腓后韧带起于胫骨脊后侧，止于外踝后缘；连接外踝前、后面，与胫骨前、后结节，起支持作用。
胫腓横韧带[9]: 位于胫腓后韧带前下方,可视为下胫腓后韧带的一部分,后外踝延伸至胫骨关节面后缘,恰好位于内踝的外侧。
骨间韧带[9]：由骨间膜远端增厚形成，由胫骨向腓骨斜行，由内上向外下，止于踝关节上方。
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fig9.51-52[9]
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fig9.53 AITFL 胫腓前韧带、PITFL胫腓后韧带、 ITL胫腓横韧带、IOL骨间韧带[9]
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fig17.2[17]
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fig9.54[9] ①外踝；②外踝尖；③腓骨沟；④胫骨；⑤胫骨后结节；⑥胫腓后韧带（浅层）：⑦胫腓后韧带（深层）：⑧距下
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fig9.55[9]
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fig16.11-12[16]
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距跟韧带[9]
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fig9.56-57 距跟韧带[9]
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踝关节滑囊、隐窝
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踝关节面[3]--关节面有透明软骨覆盖。距骨滑车前方较宽,横向略凹;与之相关节的胫骨远端关节面呈反向凹凸，形成耦合。与内踝相关节的距骨关节面位于距骨内侧、平坦，前方较深，呈“逗号”状。距骨外侧关节面为三角形的纵凹,而与之相关节的外踝关节面亦呈反向凹凸。距骨滑车连接腓骨的关节面倾斜、狭窄，而连接胫腓下横韧带处为一平坦的三角形区(图115.13)。所有的连接面相互延续,而各骨之间则通过纤维囊、距腓前韧带、距腓后韧带、三角韧带和跟腓韧带相连接。
软骨[9]
踝关节的软骨很薄，MR研究相对比较少，效果也不是很好。
踝关节软骨的显示以GRE序列和脂肪抑制质子像比较好。
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fig9.58
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1、肌腱与韧带
肌腱与韧带为纤维组织所有序列中均表现条状低信号[9]。
由于韧带间多有脂肪组织，在其信号的衬托下，韧带在MRI上常表现为高信号中的条带状低信号[9]。
2、骨与软骨
透明软骨于T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。
纤维软骨于T1WI上、T2WI上均呈低信号。
松质骨于T1WI、T2WI上均呈高信号，压脂序列低信号。
皮质骨于T1WI、T2WI上均呈高信号。
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fig9.59-60
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3. 踝管
构成[4]：屈肌支持带与跟骨内侧面和内踝之间。
内容物[4]：小腿后部深层肌的肌腱、胫后血管和胫神经。
自前向后依次为[4]：胫骨后肌肌腱、趾长屈肌肌腱、胫后动、静脉和胫神经、踇长肌肌腱。
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踝关节滑膜[3]--借助滑膜,关节排列整齐,延伸至远端胫腓关节。
血管、淋巴[3]——踝关节的血液供应来自胫前动脉、胫后动脉和腓动脉的踝支，其淋巴回流除与动脉伴行的淋巴管外，浅部还可通过大隐静脉、小隐静脉回流。
神经支配[3]--踝关节分布有腓深神经、隐神经、腓肠神经和胫神经(或足底内、外侧神经)的分支,偶尔也有腓浅神经分布。
踝关节关系[3]--
内踝前方为胫骨前肌、𧿹长伸肌、胫前血管、腓深神经、趾长伸肌和第三腓骨肌;
内踝后方有胫骨后肌、趾长屈肌、胫骨后血管、胫神经和𧿹长屈肌;
外踝后方的浅沟内有腓骨长肌腱和腓骨短肌腱,在此处,腓骨短肌腱位于腓骨长肌腱的前方(图115.31)。
大隐静脉在隐神经前方,穿过踝关节,行至内踝的胫骨前肌腱。
踝关节手术时要注意保护上述结构,尤其是前侧和后内侧的神经、血管,特别是在作踝关节镜时,容易损伤踝关节前外侧的腓浅神经。
保持稳定的因素[3]——踝关节的内侧韧带、外侧韧带、远端胫腓联合、肌腱的交叉和附着、骨骼形态和纤维囊附着等都从结构上增强了关节的稳定性,重力、肌肉运动和地面的反作用力亦能增强踝关节的稳固。稳定关节要求比目鱼肌(腓肠肌常常参与其中)持续紧张,增强前倾力,反之亦然。如重心移至踝关节横轴后方,则足底屈肌放松,足背屈肌绷紧。腓骨肌受损可导致进行性的足内翻,而胫骨后肌腱的长期受损则会导致足外翻畸形,后者多见于女性。
产生运动的肌肉[3]——趾长伸肌、𧿹长伸肌和第三腓骨肌协助胫骨前肌完成背屈运动,跖肌、胫骨后肌、𧿹长屈肌和趾长屈肌协助比目鱼肌、腓肠肌完成跖屈运动。
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远端胫腓关节[3]
远端胫腓关节[3]常被视作韧带联合，包括胫腓前韧带、胫腓后韧带和骨间韧带。
关节面[3]——远端胫腓关节位于远端腓骨的粗糙、凸出的内侧面与胫骨的粗糙、凹陷的腓切迹之间,连接面远端的4mm被一踝关节延伸而来的滑膜分开，后者可有关节软骨覆盖。
关节囊——远端胫腓关节没有纤维囊。
韧带[3]——
胫腓前韧带(图115.15)为一平坦的联合，在胫骨、腓骨连接缘之间向外下行。此处有一变异称作Bassett 韧带，是指该胫腓前韧带在腓骨的附着点太远，能刺激到距骨的外侧顶。胫腓前韧带能允许关节镜移动。
胫腓后韧带(图115.13)较为强壮,其远端深部为下横韧带,有一厚实的黄色纤维(从外踝窝近端行向胫骨关节面的后界，甚至到达内踝）与之交叉。韧带呈黄色，富含弹性纤维，远侧止于距骨。
骨间韧带续于骨间膜，由许多短条组成,是胫骨、腓骨间最强劲的连接。
滑膜[3]——踝关节唯一的滑膜位于胫腓关节末端4mm内。
血管、淋巴[3]--远端胫腓关节的血液供应来自腓动脉穿支及胫前动脉、胫后动脉的内踝支。淋巴回流除与动脉伴行的淋巴管外,还可经与浅部隐静脉伴行的淋巴管回流。
神经支配[3]--远端胫腓关节分布有腓深神经和腓肠神经的末梢分支。
关系[3]--远端胫腓关节的前面没有重要结构,但在此区域手术时,容易伤及腓浅神经;该关节后面,腓后动脉穿过胫腓后韧带上方,从后外侧入路至腓骨时容易伤及该动脉。
保持稳定的因素[3]--远端胫腓关节的稳定性主要依赖于致密有力的胫腓前韧带、胫腓后韧带和骨间韧带,同时,胫骨、腓骨远端的形态亦有利于维持其稳固。
产生运动的肌肉[3]—-远端胫腓关节没有使之活动的肌肉,仅能作轻微的运动。踝关节背屈时,腓骨略微外旋,胫骨、腓骨间隙略微增大。检查时,麻醉后取外旋、外展位,胫腓联合间隙增大,或腓骨相对于胫骨可作大幅度的前后滑动皆提示该关节破裂。
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距跟关节[3]
距跟关节(亦称距下关节)是跟骨、距骨的前后关节面形成的功能性结构,但前关节面亦是距跟舟关节的一部分。距跟关节是限制性的多轴关节,其运动与其他跗骨间关节一致,跟骨、距骨间通过纤维囊、距跟外侧韧带、距跟内侧韧带、距跟骨间韧带和颈韧带相连接。
关节面--距跟关节的关节连接面包括凹陷的跟骨后关节面、距骨下侧面的后部、凸出的跟骨上侧面后部（图 115.32）。
纤维囊-—距跟关节周围有纤维囊包绕,纤维较短、较薄,呈条带状,附着于关节边缘。
韧带
距跟外侧韧带--距跟外侧韧带扁而短， 自距骨外侧突斜向后下,止于跟骨外侧面,附着于跟腓韧带的前上方。
距跟内侧韧带--距跟内侧韧带连接距骨后突的内侧结节,斜向前下方,止于载距突的后部。其纤维与三角韧带融合,并构成𧿹长屈肌腱沟底壁的一部分。
距跟骨间韧带--距跟骨间韧带(图115.30, 115.32)为跗骨窦里的双层横向纤维,宽而平。自距跟沟斜向外下,止于跟骨沟。韧带后层仅包绕距跟关节,前层还同时包绕距跟舟关节,内侧纤维收缩参与足的外翻运动。
颈韧带—-颈韧带(图115.15)位于跗骨窦外侧，起自跟骨上侧面,向内连于趾短伸肌,然后向内上升,止于距骨颈下外侧结节。该韧带收缩参与足的内翻运动。
滑膜——尽管距跟关节可直接与踝关节相连，但其滑膜是与其他跗骨间关节相分离的。
神经支配--距跟关节分布有胫后神经、足底内侧神经和腓肠神经的末梢分支。
关系--距跟关节的后内侧,自前往后依次有胫后动脉及两侧的静脉、胫神经和𧿹长屈肌腱,从后内入路至踝关节、距跟关节时，易损伤这些神经血管；距跟关节外侧,腓骨短肌腱位于腓骨长肌腱的前方,紧贴距跟关节穿行,至关节下方的腓骨尖前。腓肠神经紧贴腓侧肌腱后方,从外侧暴露距跟关节时易被伤及。
保持稳定的因素--足后部的骨骼形态和上述韧带维持了距跟关节的稳固,但仍不知是什么韧带起主要作用。外侧韧带复合体的跟腓成分及交叉的肌腱均加强了该关节的稳定性。
产生运动的肌肉--胫骨前肌、胫骨后肌和腓肠肌-比目鱼肌复合体通过跟腱控制跟部的内翻运动,各长屈肌也参与其中; 腓骨长肌、腓骨短肌、第三腓骨肌和各长伸肌控制跟部的外翻运动。
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图115.32 从上方移去距骨后的左侧距跟关节、距跟舟关节。[3]
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图115.31 经左侧踝关节下段的横切面上面观[3] 。
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图 115.30 经左侧踝关节、跟距关节的冠状切面[3]。
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10. 断层解剖
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1.胫骨 2.外踝 3.内踝 4.距腓前韧带 5.距骨 6.三角韧带（胫距后部） 7. 三角韧带（胫跟部） 8.伸肌支持带 9.距跟骨间韧带 10.跟骨11. 距跟舟关节12. 踇长屈肌腱 13. 趾长屈肌腱[4] 。
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1.胫骨 2.内踝 3.距骨 4.三角韧带（胫距后部）5.距跟骨间韧带 6.距跟舟关节 7.跟骨 8.趾长屈肌腱 9. 踇长屈肌腱 10. 跟舟足底韧带[4]
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1. 趾长伸肌腱；2. 胫骨前肌；3. 胫骨；4. 大隐静脉；5. 距骨；6. 足舟骨；7. 趾短伸肌；8. 骰骨；9. 足底方肌；10. 腓骨长肌腱；11. 趾长屈肌；12.踇展肌；13.踇长屈肌腱；14. 趾短屈肌[14]。
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1. 趾长伸肌；2. 胫骨；3. 大隐静脉；4. 内踝；5. 踝关节；6. 距腓前韧带；7. 距骨；8. 距骨头；9. 跗骨窦及跟距韧带；10. 趾短伸肌；11. 腓骨短肌腱；12. 小趾展肌；13. 跟骨前突；14. 骰骨；15. 胫骨后肌腱；16. 跟骨足底韧带；17.踇展肌；18. 趾短屈肌[14]。
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1. 腓骨；2. 外踝；3. 距腓后韧带；4. 腓骨短肌腱；5. 腓骨长肌腱；6.踇长屈肌；7. 趾长屈肌；8. 胫骨；9. 内踝；10. 距骨；11. 跟骨；12. 胫骨后肌腱；13. 三角韧带；14.踇长屈肌腱；15.踇展肌；16. 趾短屈肌；17. 小趾展肌[14]。
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1. 腓骨长肌腱；2. 腓骨短肌腱；3. 腓骨短肌；4.踇长屈肌；5. 趾长屈肌；6. 胫骨后肌腱；7. 外踝；8. 胫骨；9. 距腓后韧带；10. 距骨；11. 跟骨；12. 胫后血管；13.踇长屈肌腱；14. 小趾展肌；15. 趾短屈肌；16.踇展肌[14]。
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1. 腓骨短肌；2.踇长屈肌；3. 趾长屈肌；4. 腓骨短肌腱；5. 腓骨长肌腱；6. 腓骨短肌腱；7. 胫骨；8. 距骨；9. 跟骨；10.踇长屈肌腱；11. 胫后动静脉；12. 小趾展肌；13. 趾短屈肌；14.踇展肌[14]。
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1. 腓骨短肌；2.踇长屈肌；3.踇长屈肌腱；4. 胫后动静脉；5. 跟骨；6. 小趾展肌；7. 趾短屈肌；8.踇展肌；9. 胫后动、静脉[14]。
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1.胫骨 2.踝关节 3.距骨 4.跟骨 5. 距跟后关节 6.距跟骨间韧带 7.距跟舟关节 8.舟骨 9.中间楔骨 10.第2跖骨底 11.外侧楔骨 12.足底方肌 13.趾短屈肌 14.第2跖骨头 15. 踇收肌[4]
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1. 外踝；2. 腓骨短肌腱；3. 趾短伸肌；4. 骰骨；5. 第5跖骨；6. 趾短屈肌；7. 腓骨长肌腱；8. 小趾展肌[14]。
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1. 趾长伸肌；2.踇长屈肌；3. 伸肌下支持带；4. 腓骨；5. 外踝；6. 趾短伸肌；7. 小隐静脉；8. 腓骨长肌腱；9. 骨间肌；10. 第5跖骨（基底）；11. 骰骨；12. 跟骨；13. 趾短屈肌；14. 小趾展肌[14]。
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1. 趾长伸肌；2.踇长屈肌；3. 比目鱼肌；4. 胫骨；5. 距骨；6. 跟腱；7. 胫腓后韧带；8. 趾短伸肌；9. 外侧楔骨；10. 第3跖骨（基底）；11. 第4跖骨（头）；12. 骰骨；13. 跟骨；14. 小趾展肌；15. 足底短韧带；16. 足底长韧带；17. 骨间肌[14]。
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1. 趾长伸肌；2. 趾长屈肌；3.踇长屈肌；4. 比目鱼肌；5. 胫骨；6. 关节囊和滑膜下脂肪垫；7. 距骨；8. 跗骨窦；9. 跟腱；10. Karger’s 脂肪垫；11. 跟骨；12. 骰骨；13. 足舟骨；14. 外侧楔骨；15. 中间楔骨；16. 第2跖骨；17. 第3跖骨；18. 足底方肌；19. 腓骨长肌；20. 骨间肌；21. 趾短屈肌[14]。
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1. 胫骨前肌腱；2. 趾长屈肌；3.踇长屈肌；4. 比目鱼肌；5. 胫骨；6. 关节囊和滑膜下脂肪垫；7. 距骨；8. 胫后动静脉；9. 跗骨窦；10. 载距突；11. 足舟骨；12. 中间楔骨；13. 第2跖骨（基底部）；14. 骨间肌；15.踇收肌；16. 趾短屈肌；17. 足底方肌；18. 趾长屈肌腱[14]。
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1. 胫骨前肌腱；2. 内踝；3. 比目鱼肌；4. 胫骨后肌；5. 胫骨后肌腱；6. 趾长屈肌；7. 三角韧带；8. 胫后血管；9. 跟骨；10. 载距突；11. 足舟骨；12. 内侧楔骨；13. 第2跖骨（基底部）；14.踇展肌；15.踇长屈肌；16. 骨间肌；17.踇收肌[14]。
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1. 大隐静脉；2. 胫骨后肌；3. 比目鱼肌；4. 内踝；5. 胫骨前肌腱；6. 胫骨后肌腱；7. 趾长屈肌腱；8. 距骨；9. 足舟骨；10. 内侧楔骨；11. 第1跖骨（基底部）；12. 骨间肌；13.踇收肌；14.踇展肌[14]。
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1.距骨滑车 2.外踝 3.内踝 4.腓骨短肌腱 5.腓骨长肌腱 6.距腓后韧带 7. 踇长屈肌腱 8.跟腱 9.胫骨后肌腱 10.趾长屈肌腱 11.胫后动、静脉 12.趾长伸肌腱 13. 踇长伸肌腱 14.胫前动、静脉 15. 胫骨前肌腱[4] 。
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1.胫骨 2.内踝 3.踝关节 4.外踝 5.距骨 6.距跟舟关节 7.舟骨 8.内侧楔骨 9.中间楔骨 10.外侧楔骨11.骰骨 12.跖骨底 13.Lisfranc韧带
14. 踇趾近节趾骨[4]。
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1. 趾长伸肌及肌腱；2.踇长伸肌及肌腱；3. 胫骨前肌及肌睷；4. 胫骨；5. 大隐静脉；6. 腓骨；7. 腓骨短肌睷；8. 腓骨长肌腱；9. 腓骨短肌；10.踇长屈肌；11.踇长屈肌腱；12. 胫骨后肌腱；13.趾长屈肌及肌睷；14. 胫后动静脉及胫神经；15. 比目鱼肌；16. 小隐静脉；17. 跟腱[14]。图片
1. 趾长伸肌及肌腱；2.踇长伸肌及肌腱；3. 胫骨前肌及肌腱；4. 胫骨；5. 大隐静脉；6. 腓骨；7. 腓骨短肌腱；8. 腓骨长肌腱；9. 腓骨短肌；10.踇长屈肌；11.踇长屈肌腱；12. 胫骨后肌腱；13. 趾长屈肌及肌腱；14. 胫后动静脉；15. 胫神经；16. 小隐静脉；17. Karger’s 脂肪垫；18. 跟腱[14]。
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1. 趾长伸肌及肌腱；2.踇长伸肌及肌腱；3. 胫骨前肌及肌腱；4. 胫骨；5. 大隐静脉；6. 腓骨；7. 腓骨短肌腱；8. 腓骨长肌腱；9. 腓骨短肌；10.踇长屈肌；11. 胫骨后肌腱；12. 趾长屈肌及肌腱；13. 胫后动静脉及胫神经；14.踇长屈肌腱；15. 小隐静脉；16. Karger’s 脂肪垫；17. 跟腱[14]。
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1.踇长伸肌及肌腱；2. 趾长伸肌及肌腱；3. 胫骨前肌腱；4. 大隐静脉；5. 内踝；6. 踝关节关节软骨；7. 外踝；8. 胫腓前韧带；9. 韧带联合；10. 胫腓后韧带；11. 腓骨长肌腱；12. 腓骨短肌及肌腱；13. 小隐静脉；14.踇长屈肌；15. 胫骨后肌腱；16. 趾长屈肌及肌腱；17.踇长屈肌腱；18. 胫后动静脉及胫神经；19. Karger’s 脂肪垫；20. 跟腱[14]。
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1.踇长伸肌及肌腱；2. 足背动静脉；3. 趾长伸肌及肌腱；4. 胫骨前肌腱；5. 大隐静脉；6. 外踝 ；7. 距骨滑车；8. 内踝；9. 胫距深韧带；10. 距腓后韧带；11. 腓骨长肌腱；12. 腓骨短肌及肌腱；13. 小隐静脉；14. 胫骨后肌腱；15. 趾长屈肌及肌腱；16. 胫后动静脉及胫神经；17.踇长屈肌及肌腱；18. Karger’s 脂肪垫；19. 跟腱[14]。
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1.踇长伸肌腱；2. 趾长伸肌及肌腱；3. 足背动静脉；4. 胫骨前肌腱；5. 大隐静脉；6. 距骨；7. 外踝；8. 三角韧带；9. 胫骨后肌及肌腱；10. 趾长屈肌及肌腱；11. 腓骨短肌腱；12. 腓骨长肌腱；13. 跟距关节；14.踇长屈肌腱；15. 胫后动静脉及胫神经；16. 跟骨；17. 跟腱[14]。
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1.踇长伸肌腱；2. 足背动静脉；3. 趾长伸肌腱；4. 胫骨前肌腱；5. 大隐静脉；6. 趾短伸肌；7. 跗骨窦内的跟距韧带；8. 距骨；9. 胫骨后肌腱；10. 趾长屈肌腱；11. 腓骨短肌腱；12. 腓骨长肌腱；13. 载距突；14. 跟骨体；15.踇长屈肌腱；16. 胫后动静脉及胫神经；17.踇展肌[14]。
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1.踇长伸肌腱；2. 足背动静脉；3. 趾短伸肌；4. 胫骨前肌腱；5. 足舟骨；6. 距舟关节；7. 距骨；8. 跟距关节；9. 胫骨后肌腱；10. 趾长屈肌腱；11. 腓骨短肌腱；12. 腓骨长肌腱；13. 跟骨体；14. 跟骨结节；15.踇长屈肌腱；16.踇展肌；17. 胫后动静脉及胫神经；18. 足底方肌[14]。
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1. 足背静脉；2. 胫骨前肌腱；3. 足底内侧楔舟韧带；4. 内侧楔骨；5.中间楔骨；6. 外侧楔骨；7. 骰骨；8. 趾短伸肌；9. 腓骨短肌腱；10. 腓骨长肌腱；11. 小趾展肌；12. 跟骨；13.踇长及趾长屈肌；14.踇展肌；15. 趾短屈肌；16. 足底方肌[14]。
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